このページは「ご自分」で医師から直接「同意書」を取得される患者様が 円滑な施術開始までに読んで頂きたい内容です。
当院では「はりきゅう」「マッサージ」※５部位（「筋麻痺・筋萎縮」「マッサージ」に５ヶ所全部マルをつけてもらう）」の両方が揃った時点で、
保険診療でのご案内をさせて頂きます。
はりきゅうマッサージを保険診療でご希望の場合、医師から発行される「同意書」 が必須になります。※同意書の有効期限は６ヶ月間。
同意書取得後、健康保険が適用になった場合の１回あたりの自己負担金（訪問※受領委任の場合）
・１割負担:650円 〜 900 円程度
・２割負担:1300円 〜 1800 円程度
・３割負担:1950円 〜 2700円程度
同意書取得後、健康保険が適用になった場合の１回あたりの自己負担金（院内※受領委任の場合）
・１割負担:420 円 〜 800 円程度
・２割負担:840 円 〜 1600 円程度
・３割負担:1260 円 〜 2400円程度
※受領委任とは病院の窓口と同じように、健康保険の自己負担分のみをお支払い頂くことです。
「06」から始まる保険者番号（組合）をお持ちの患者様へ
06から始まる保険証は保険組合であり、鍼灸マッサージが「償還払い」の組合がほとんどになります。
組合によっては「鍼灸・マッサージ」を受付していない組合もありますので、事前にご自身で組合へ聞いてみて下さい。
※償還払いとは、患者様が一旦全額（10割）をご負担し、患者様ご自身で健保組合に自己負担分（３割の方が多いです）を除いた金額を請求する制度になります。
少し複雑な制度になりますので、請求方法は各々の健保組合へお手数ですがお問合せ下さい。
同意書取得後、償還払が適用になった場合の１回あたりの施術料（健康保険の10割分）
訪問の場合：初回 8750円 2回目以降6520円
院内の場合: 初回 6250円 2回目以降4020円
※金額は2026年3月現在
同意書ダウンロードは下部ダウンロードボタンから（はりきゅう・マッサージ）
はりきゅう
はりきゅう同意書マッサージ
記入例はこちら（はりきゅう・マッサージ）
はりきゅう
【記入例】はりきゅう同意書マッサージ
※５部位（「筋麻痺・筋萎縮」「マッサージ」に５ヶ所全部マルをつけてもらう）で同意書をもらって下さい。
【記入例】あん摩マッサージ同意書主治医がいない場合でも取得できる2つの方法
①提携クリニックでの診察（保険適用）
当院では、文京区内にある内科クリニックと提携しております。
受診していただき、医師が必要と判断した場合、 保険適用で同意書の発行が可能です。
主治医がいない方でも、スムーズに同意書取得ができます。
②オンライン診療での同意書取得
外出が難しい方には、オンライン診療をご案内しております。
スマートフォンやタブレットを使用し、 ビデオ通話（約30秒〜数分）で診察が可能です。
オンライン診療の場合は、 基本的に自費診療（患者負担）となり、 費用は5,500円（税込）となります。
予約を取り、当院にいながら同意書を取得できるため、 患者様の負担軽減にもつながります。
同意書取得でお悩みの方は、まずは一度ご相談ください。 現在の状態など丁寧にお伺いなしがら、最適な方法をご提案いたします。 📞 03-6304-1210（タップで電話） ✉ メールで相談する：power.yell.0303@gmail.com
東京都文京区白山5-22-7｜白山はりきゅう整骨院